| Nr. |
Frage |
Ja |
Nein |
| 1 | Leide ich in letzter Zeit häufiger an Zittern der Hände? | | |
| 2 | Leide ich in letzter Zeit häufiger an einem Würgegefühl (Brechreiz), besonders morgens? | | |
| 3 | Werden das Zittern und der Brechreiz besser, wenn ich Alkohol trinke? | | |
| 4 | Leide ich in letzter Zeit an starker Nervosität? | | |
| 5 | Habe ich in Zeiten erhöhten Alkoholkonsums weniger gegessen? | | |
| 6 | Hatte ich in letzter Zeit öfter Schlafstörungen oder Alpträume? | | |
| 7 | Fühle ich mich ohne Alkohol gespannt und unruhig? | | |
| 8 | Habe ich nach den ersten Gläsern ein unwiderstehliches Verlangen weiterzutrinken? | | |
| 9 | Leide ich an Gedächtnislücken nach starkem Trinken? | | |
| 10 | Vertrage ich zur Zeit weniger Alkohol als früher? | | |
| 11 | Habe ich nach dem Trinken schon einmal Gewissensbisse (Schuldgefühle) empfunden? | | |
| 12 | Habe ich ein Trinksystem versucht ( z. B. nicht vor bestimmten Zeiten trinken)? | | |
| 13 | Bringt mein Beruf Alkoholtrinken mit sich? | | |
| 14 | Hat mir an meiner Arbeitsstelle schon einmal jemand Vorhaltungen wegen meines Alkoholtrinkens gemacht? | | |
| 15 | Bin ich weniger tüchtig, seitdem ich trinke? | | |
| 16 | Trinke ich gerne und regelmäßig ein Gläschen Alkohol, wenn ich allein bin? | | |
| 17 | Habe ich einen Kreis von Freunden und Bekannten, in dem viel Alkohol getrunken wird? | | |
| 18 | Fühle ich mich sicherer und selbstbewusster, wenn ich Alkohol getrunken habe? | | |
| 19 | Habe ich zu hause oder im Betrieb einen kleinen versteckten Vorrat mit alkoholischen Getränken? | | |
| 20 | Trinke ich Alkohol, um Stresssituationen besser bewältigen zu können oder um Ärger und Sorgen zu vergessen? | | |
| 21 | Bin ich bzw. ist meine Familie schon einmal wegen meines Trinkens in finanziellen Schwierigkeiten geraten? | | |
| 22 | Bin ich schon einmal wegen Fahrens unter Alkoholeinfluss mit der Polizei in Konflikt gekommen? | | |